У России нет денег на качественную медицину

У России нет денег на качественную медицину Минздрав предложил ввести страхование от врачебной ошибки

По мнению экспертов, в стране сегодня не может существовать качественной медицинской помощи, которая исключает ошибки, так как на выполнение высоких стандартов денег в бюджет просто не заложено. Поэтому в России, по данным Лиги защиты пациентов, ежегодно от врачебных ошибок умирает 50 тысяч человек (для примера, за 2011 год в результате ДТП на всей территории страны погибло 28 тыс. человек).

Мировая статистика также удручающая. По данным ООН, в мире каждый десятый пациент становится жертвой медицинской ошибки. При этом доказать в российском суде врачебную ошибку практически невозможно, кроме того, в нашей юридической системе субъектом права выступает медицинское учреждение, а не врач. Такое мнение озвучили эксперты медицины и страхования в ходе обсуждения новой инициативы Минздрава во время пресс-телемоста «Медиа-Среда» PR-агентства Shadursky Promotion.

«Золотой» стандарт качества медицины должен быть оплачен

«Наличие стандарта оказания медицинской помощи сделало бы всю систему здравоохранения проще, — рассказывает директор «Экспертного медико-правового бюро» Андрей Пучков. — Но этого не происходит, чему есть простое объяснение: нехватка финансирования. Если мы посчитаем все расходы, необходимые для введения стандартов, то это просто финансово не войдет в систему ОМС».

В России необходимо создать институт экспертизы оказания медицинской помощи

Андрей Пучков развивает мысль: «Институт экспертизы оказания медицинской помощи должен быть утвержден постановлением правительства. Пока такое постановление есть только в отношении военно-врачебной экспертизы.

Традиционно экспертизу выполняет учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования. В «сухом остатке» такой экспертизы будет только один вывод: пациенту положено все, что входит в систему обязательного медицинского страхования. А соответствует ли оказываемая медицинская услуга уровню финансирования по этому профилю, нормально ли оформлены договорные и правовые отношения учреждения и пациента, — это не проверяется. С моей точки зрения, если экспертиза проводится, она должна иметь три составляющие: медицинскую, которая великолепно развита и в законе имеет все основания, медицинско-правовую и экономическую. Возьмем дорожно-транспортный травматизм и производственную травму. Дорожно-транспортный травматизм – это 8 000 пациентов в год по СПб. Производственная травма – 4 000 пациентов. Каждый пятый пациент, который получил авто-травму и госпитализирован, не получает за счет средств ОМС адекватной медицинской помощи».

Понятие «врачебная ошибка» отсутствует в гражданском кодексе РФ

Эксперт совета Ассоциации профессиональных страховых брокеров России Светлана Бугаева отмечает: «Для того чтобы страховать ответственность учреждения, нужно доказать, что его работниками была совершена ошибка.

Доказать, что люди во время нахождения в медицинском учреждении, прохождения каких-то лечебных мероприятий получают вред здоровью или умирают. При этом страхователем будет выступать медицинское учреждение. Застрахованным – пациент, который будет получать страховую выплату. Хотела бы отметить такой факт: у нас 1 или 2 года действует правило типового страхования пациентов при апробировании новых лекарственных препаратов. Это скорей всего и будет взято за основу нового закона, если такой закон действительно будет написан к 2015 году. Что касается обязательной аккредитации врачей, это надо делать обязательно, но это не коррелируется с тем, что написано в законе об обязанности медицинской организации страховать свою ответственность. В случае если каждый отдельный врач будет проходить аккредитацию, будет речь идти о страховании его ответственности, а не об обязанности медицинских учреждений страховать жизнь и здоровье своих пациентов».

«Де-юре» врачебных ошибок в ГК РФ нет, «де-факто» – их 50 тысяч в год

«В гражданском кодексе РФ понятия «врачебная ошибка» нет, — констатирует Андрей Пучков, директор «Экспертного медико-правового бюро». — В 323 ФЗ «Об охране здоровья граждан» понятие врачебной ошибки тоже отсутствует. Различными людьми оно трактуется произвольно и по-разному. Можно выделить ошибку – несчастный случай, согласно которому вред пациенту был нанесен в силу каких-то обстоятельств непреодолимой силы. Например, отключили электроэнергию в медицинском учреждении, не работали компенсаторные механизмы, произошли проблемы во время операции. Оперативное вмешательство оказывалось в полевых условиях и специалистом, который по своему образованию не мог его проводить, но вынужден был это сделать в силу каких-то обстоятельств.

Второе: естественный риск выполнения той или иной процедуры. Если мы посмотрим статистику любого медицинского учреждения, то мы обнаружим, что каждое оперативное вмешательство может дать от 0,1% до 1% осложнений. Если говорить об оперативном лечении тяжелого сердечно-сосудистого больного, там этот риск возрастет. Третье: ошибки, которых можно было избежать, но врач с ситуацией не справился.

Следующие нарушения – это заведомо нелепые, халатные. Когда вводится не тот препарат, и это приводит к смерти. Определенного внимания могут заслуживать установочные врачебные ошибки. Пациенту ставится ошибочный диагноз. И этот пациент на свое лечение своего несуществующего заболевания тратит деньги. Или установочный диагноз поставлен пациенту «скорой помощи». Пациент должен быть госпитализирован в силу каких-то обстоятельств, диагноз утяжеляется, и его госпитализируют. Ночью его из этого учреждения могут выпустить.

Человек оказывается на улице, и он недоволен тем учреждением, которое его выписало, либо той машиной скорой помощи, которая его госпитализировала. Что прописано в законе ФЗ 123? Это контроль заказчика медпомощи.

Это совокупность характеристик, отражающих своевременное оказание мед помощи, правильность выбора методов, технику достижения запланированного результата. Может быть, тогда врачебной ошибкой будут считать ситуацию, при которой один из трех параметров нарушен».

Председатель Комитета по медицинскому страхованию Союза страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада Алексей Кузнецов поддерживает медика: «Нельзя не согласиться, что сегодня не существует четкого понятия врачебной ошибки. Есть вариации, в основе которых лежит понятие «добросовестное заблуждение». То есть это не халатность, а, скорее, «человек хотел сделать как лучше, а получилось как всегда». То есть врачебная ошибка не связана с умыслом. К сожалению, происходят такие вещи, которые невозможно запланировать. Иногда это связано с тем, что у врача недостаточная квалификация. И все остальные варианты, о которых было сказано.

Что касается страхования ответственности, коллега из Москвы сказала, что это похоже на личное страхование. Конечно, нет! Ни о каком личном страховании здесь речи быть не может. Свою ответственность должен страховать врач. Но возникает вопрос: каков страховой интерес у страхователя, у медицинского учреждения или врача? Когда возникает определенная судебная практика, которая приводит к тому, что любая врачебная ошибка влечет присуждение огромных выплат морально-материального ущерба. Почему до сих пор эта проблема не стала столь острой? Потому что, как правило, те выплаты, которые присуждают суды, не столь существенны, не столь значительны. Сегодня страхование ответственности врачей не стало повсеместным. Сейчас только думают о том, чтобы оно стало обязательным. В Чикаго я встретил надпись: «Оставьте врачей в штате». Там страхование ответственности врачей стало таким дорогим, что стало им не по карману. Они стали уезжать в другие штаты, где страховка дешевле. Такова судебная практика.

Страховые компании много платят, поэтому им приходится поднимать цену страхования. Я считаю, что это нормально. Одно дело, когда речь идет о страховании автомобиля. Но врачебная ошибка связана со здоровьем, человек может стать инвалидом, и весь его образ жизни изменится в корне. Поэтому компенсации должны быть существенными. А когда такого рода практика будет иметь место, то без страхования такие риски оставлять нельзя».

Здравоохранение РФ не умеет привлекать дополнительное финансирование

«Здравоохранение России не умеет правильно привлекать различные источники финансирования, — обозначает проблему директор «Экспертного медико-правового бюро» Андрей Пучков. — Например, 8000 пациентов отвозят в больницы Петербурга после ДТП. 2000 из этих пациентов – «тяжелые» больные травматологического профиля. Эти пациенты не могут быть «покрыты» за счет средств ОМС. В 2002 году был утвержден закон об ОСАГО. В 2003 году были утверждены правила. Закон написан блестяще. Он правился 20 раз. Правила великолепные, они написаны с заботой о людях и правились 10 раз. Существует великолепный Гражданский кодекс, который имеет главу 48 «О страховании» и главу 59 «Об обязательствах вследствие причиненного вреда». Почему эти 2 000 пациентов до сих пор не получают медпомощи? Это объяснение «лежит» на правительстве. Любой страховой закон имеет трехуровневую систему управления и регулирования. В первой во главе угла лежит Гражданский кодекс, статья 59 глава 48. Далее идет закон, устанавливающий документы второго уровня: закон об ОСАГО и правила ОСАГО. А закон третьего уровня, который должен был быть написан на уровне Минздрава, уже в течении 9 лет отсутствует. И поэтому эти пациенты оказываются без дополнительного финансирования. Квотирования в медицинской помощи должны быть плановыми. В человека, пострадавшего в ДТП, денежные средства должны «вкладываться» в первые часы, первые дни заболевания. Если взять производственные травмы, то это 4000 пострадавших в год по Санкт-Петербургу.

В 1998 году был принят закон об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве. Далее было принято несколько законов и постановлений, которые их разъясняли. Далее был приказ на уровне министерства здравоохранения. Соответственно все эти пациенты получают помощь за счет фонда социального страхования. Какие это дает результаты? Был произведен эксперимент. Пациентов с производственными травмами, которые лечились за счет ФСС, сравнили с аналогичной группой больных, которые получили такие же травмы, но не производственные. Летальность с черепно-мозговой травмой стала в 1,8 раза меньше, летальность с тяжелыми ожогами стала в 2,8 раза ниже. Пациенты с ДТП мало отличаются от этих пациентов. Если будет введен закон об обязательном страховании профессиональной ответственности, то пациента, который госпитализируется, в обязательном порядке заставить страховаться в связи с Гражданским кодексом нельзя. Надо будет переписывать Гражданский кодекс.

Что получится с профессиональным страхованием ответственности? Это очень хорошая и необходимая вещь. Но закон могут принять, а приказ подписать забудут. По производственной травме это забывали сделать 8 лет. Этот закон «висит» уже 9 лет. Заглянуть в будущее можно, проанализировав прошлое. Поэтому реалист видит, что результата не будет».

Алексей Кузнецов, председатель комитета по медицинскому страхованию Союза страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада, говорит: «Я бы хотел сказать о дополнительных источниках финансирования системы здравоохранения. Сегодня совершенно неоправданно упущена система по софинансированию. Де-юре впустили в систему ОМС частные медицинские учреждения и сказали: работайте за 5 копеек. При этом в законе 323 четко прописано: источники финансирования – это бюджет, это ОМС, это ДМС. Но при этом такое право оставили государственным медицинским учреждениям, а частным – запретили. Эта политика двойных стандартов лишний раз доказывает, что опять получится «как всегда».

Сейчас разрабатывают новое положение о платных услугах. Чтобы пошла система дополнительного финансирования, необходимо это прописать в положении о платных услугах. Это абсолютно законное требование».

Эксперт Бугаева продолжает: «Если мы посмотрим закон, там предлагают страховать не ответственность врачей. Организация обязана осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и здоровью. Если вы посмотрите в Гражданский кодекс, это будет попадать в договор личного страхования. Я думаю, что это было сделано не случайно. Для того чтобы получить страховую выплату при страховании ответственности, нужно доказать, что была совершена ошибка, и эта ошибка была совершена виновно. Виновник должен нести какую-то ответственность, и страховым случаем по страхованию ответственности является не причинение вреда жизни и здоровью, а наступление ответственности за причинение этого вреда.

Такой вид страхования сейчас есть для специалистов, которые участвуют в исследовании каких-либо препаратов. Там точно такая же формулировка, которая говорит, что это не страхование ответственности врача ни в коем случае. По-моему, речь идет в данном случае не о том, что мы страхуем ответственность врачей, которые совершают ошибки, и что доказано, что совершена врачебная ошибка, и учреждение несет ответственность. Из закона никак не следует, что это страхование гражданской ответственности врача».

Алексей Кузнецов, председатель комитета по медицинскому страхованию Союза страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада частично оппонирует: «Тем не менее, страховаться должна ответственность. Что касается людей, которые участвуют в изучении лекарственных препаратов, они идут на это осознанно, понимают, что они рискуют. Поэтому форма этого страхования несколько иная. Человек сам идет на заведомо большие риски, поэтому он сам и страхуется. Что касается «мировой», то это, естественно, страхование ответственности. Странно, что если мы определим что-либо иное. Совершенно верно, вину нужно еще признать. Не любая врачебная ошибка является виновной. Иногда некие действия не являются врачебной ошибкой.

В Петербурге есть группы независимых экспертов по линии ОМС, в добровольном страховании мы периодически прибегаем к экспертизе. Есть медицинская экспертиза, которую можно использовать в досудебном порядке. Для суда только лишь их заключение является основанием».

Светлана Бугаева уверенно настаивает на своей позиции: «По-другому быть не может, но есть так, как прописано в законе. А там нет ни слова про страхование ответственности. И мне кажется, оно там и не появится. У нас обязательное страхование осуществляется на основании закона, который пока находится в стадии разработки. Министерство здравоохранения сейчас этот закон активно разрабатывает. А пока есть только запись в «Законе об основах здоровья граждан РФ»».

Каждый гражданин РФ может защитить себя сам договором личного страхования

Егор Шадурский, руководитель проекта «Медиа-Среда», отмечает: «Имеет смысл дать тем людям, которые не доверяют медицинским учреждениям, возможность самим застраховать себя от получения вреда жизни и здоровью. Договор личного страхования – хороший выход для тех, кто не доверяет медицинским учреждениям и хочет дополнительно себя защитить».

Начальник управления розничной сети петербургского филиала страховой компании «Мастер-Гарант» Сергей Куликов подхватывает нить разговора: «В 2015 году будет принятие другого закона. Но никакой платформы к этому нет. То есть, он будет принят, а потом будет «полироваться» в течение 3-5 лет. И тут два пути развития. Либо это будет сверхприбыльно для страховых компаний, риски будут минимальными, но люди будут страдать, а ничего не получать взамен. Или это будет сверхубыточно. «Золотую середину» найти на данный момент практически невозможно.

Что касается полиса каско для медицинского страхования, задумываются о дополнительной медицинской защите люди экономически и социально грамотные, живущие в крупных городах. Если человек живет в селе, занимается сельским хозяйством, и с ним что-то случается и его отвозят в больницу, он не понимает, что ему надо защититься. Он вообще может не знать, что такое страхование, в принципе. Эти продукты уже есть.

Сейчас по аналогии с Западом певцы начали страховать свой голос. Это все обсуждается лично. Если человек придет и захочет застраховаться от медицинской халатности или ошибки, я думаю, что его застрахуют. Правда, вопрос: что ему по этому выплатят? Что касается статистики врачебных ошибок, то вывести ее невозможно, потому что нет четкого понятия, что такое врачебная ошибка».

Алексей Кузнецов, председатель комитета по медицинскому страхованию Союза страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада, продолжает дискуссию: «Если говорить о врачебных ошибках, они бывают довольно редко. По крайне мере, у нас в компании, если говорить об ОМС и ДМС. У нас есть такой продукт, как страхование от несчастных случаев и болезни. Где страхуется сам пациент. Это страхование именно на оперативное вмешательство, операции, роды, аборты. Объем ответственности – 30-100 000 рублей».

На новый закон не хватает бюджетных денег

«Необходимость закона об обязательном страховании ответственности назрела, но проект этого закона уже писался. Это было больше 10 лет назад. И когда выяснилось, что закон написать – это половина дела, нужно еще найти деньги для того, чтобы страховать эту ответственность. У нас здравоохранение бюджетное. То есть бюджету нужно еще изыскать деньги из наших налогов, чтобы застраховать все медучреждения. На этом все благополучно закрылось. Сегодня эта тема опять поднимается. Я не исключаю, что это может произойти», — резюмирует мысль Алексей Кузнецов.

Врачебных ошибок станет меньше, если врачи перестанут покупать дипломы

Максим Максимов, начальник отдела развития прямых и агентских продаж петербургского филиала страховой компании «Мастер-Гарант»: «Я хочу добавить, что врачебную ошибку доказать тяжело. Как доказать ошибку анестезиолога, который просто неправильно оценил массу пациента и ввел раствора больше, чем положено, и человек умер, потому что сердце не выдержало. На это скажут, что «просто слабое сердце, а мы делали все правильно». Я думаю, что коммерческие организации быстрее возьмут на вооружение страхование ответственности, чтобы привлечь к себе клиентов. Чтобы, не дай Бог, если что-то произойдет, они не потеряют своей репутации. Ситуация станет лучше, когда в наших учебных учреждениях перестанут продавать дипломы».

Претензии предъявляют те, кто платит

Андрей Пучков, директор «Экспертного медико-правового бюро», говорит: «Считаю, что то образование, которое мы получали в 1970-е годы, было лучше. Тем не менее, много шагов делается, чтобы это образование улучшить. К сожалению, очень много студентов, которые заканчивают медицинские вузы, не идут работать врачами. Они идут работать либо медицинскими представителями, либо в страховое дело или еще куда-то. Связано это с маленькими зарплатами. А маленькие зарплаты связаны напрямую с тем, о чем я говорил перед этим. Причем царит глубокое убеждение, что денег, которые выделяются для здравоохранения, достаточно.

Когда я занимался застрахованными, то где-то 1% из всех имел жалобы финансового характера. Это примерно на 20000 застрахованных пациентов одной больницы в год. Претензии финансового характера имеют люди, потратившие деньги, либо личные, либо страховые».

Светлана Бугаева, эксперт совета Ассоциации профессиональных страховых брокеров России, утверждает: «Страхование – это вещь хорошая, но оно возмещает убытки только после того, как уже что-то случилось. Поэтому надо, конечно, чтобы наши врачи не совершали ошибок. А застраховаться всегда полезно. Главное, чтобы наши врачи имели нормальное образование, нормальные инструменты, нормальные больницы. И тогда мы все будем страховаться».

Закон придет в норму через 10 лет

Сергей Куликов, начальник управления розничной сети петербургского филиала страховой компании «Мастер-Гарант», высказывается: «Лично мое мнение, что мы получим примерно то, что мы получили с ОСАГО. Лет через 10 этот закон придет в норму. И по тарифам, и по законодательной базе».

Вера ЛЕСОВЕЦ